冉然：老年痛风治疗误区-成都风湿医院医者仁 心

对老年急性痛风性关节炎的认识不够痛风性关节炎的发生通常与饮食密切相关,而对于老年人尤其是高龄患者,其本身饮食量不多,将本病的发生简单的归为饮食因素显然不切实际。此组老年痛风患者皆多疾并存,病史缠绵,初发痛风多继发于高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、风湿性疾病对肾小管损害等;既往有痛风病史者,痛风多在先;症状体征不典型,全身症状轻,多以急性关节炎为首发症状,痛觉剧烈,但肿胀相对较轻,且多有游走性关节刺痛、低热乏力、皮肤潮红、瘙痒等前驱症状,l5例病人中l0例血尿酸升高不明显,3例正常,2例明显升高,抗“0”及血沉正常。因此,在老年痛风诊断上尚有一定困难。而非专科医师对痛风认识不足,亦不利于疾病的诊断与治疗。

 

对患者的病史缺乏细致分析,尤其是非专科医师仅满足于止痛,或将其归结为骨关节炎,而不进一步寻找病因;将临床症状和诊断绝对划等号,将缺乏典型症状的痛风疾病排除在痛风诊断之外。对老年男性,尤其是久病卧床患者突发性关节炎而无其他诱因者应考虑痛风性关节炎的可能。

 

对血尿酸的诊断意义不了解尿酸是人体嘌呤代谢的最终产物,人体尿酸有两个来源,从富含嘌呤或蛋白的食物中来的属于外源性,占20%;由体内氨基酸、核苷酸及其他小分子化合物合成和核酸分解代谢而来的为内源性,占体内总尿酸的80%,尿酸值保持恒定状态,否则可形成高尿酸血症。尿酸的水平与体重及体表面积相关。临床上我们将尿酸作为诊断痛风的参考指标,并非金标准。对部分病例的前瞻性研究发现有39略的患者在痛风发作期的血尿酸水平在正常范围,甚至部分确诊的痛风病例在痛风的急性发作期能明显观察到血尿酸水平的下降,而对于普通人群的调查发现,高尿酸的发生率是痛风患病率的20倍。因此,我们反对过度强调血尿酸水平升高对痛风性关节炎诊断意义。

 

对老年性痛风病的危害认识不足高尿酸血症导致结晶在血管壁上沉积,直接损伤动脉内膜,诱发加重动脉粥样硬化,较易出现高胰岛素血症、脂肪代谢紊乱和高血压,进而使冠心病率增加,尿酸成为冠心病及其他慢性病的危险因素。国内外也有研究资料表明尿酸与急性心肌梗死的发病率、死亡率密切相关。任何影响肾小球滤过率或降低肾小球血流量,损害肾小管排泄功能的异常疾病、药物、代谢障碍性疾病都会导致尿酸排泄下降,在大于60岁的老年人中,肾功能损害和使用利尿药是诱发痛风的重要危险因素。近30～40年来,降尿酸药的发现与应用,尿酸肾病肾功能衰竭及尿毒症所致的痛风死亡病例明显减少,但高血压病、动脉粥样硬化、冠心病及脑血管病成为影响痛风预后的重要因素。痛风与老年常见疾病互相影响,加重了痛风性关节炎的危害。老年人可因动脉硬化而导致肢端血运不畅,痛风性踝关节炎时会表现为胫骨下端或踝内外侧持续红肿,如继发感染,则易成为慢性溃疡。

 

对老年性痛风病的治疗认识不足老年患者合并病以及合并病对痛风性关节炎的影响,决定了老年性痛风病的治疗有别于青壮年,同时,由于起病隐匿,症状不典型,血尿酸等指标变异较大,难以引起临床医师重视。治疗上或仅满足于止痛,或套用青壮年痛风性关节炎的治疗方法,常规应用老年人慎用的秋水仙碱,治疗合并病的药物亦未能重新筛选,多导致痛风性关节炎缠绵不愈,而合并病亦难以控制。

 

在痛风患者的诊治过程中,成都风湿医院以中华医学会风湿病学分会《痛风诊疗指南》中推荐的“肌骨超声”技术以及其它专科检查,精准观测病灶关节组织是否存在尿酸盐晶体;动态监控软骨表面尿酸盐结晶沉积状况,评测痛风所属病期;更早发现软组织改变、评定骨质侵蚀受损层级;准确检测有无痛风石及形态,为“分期分级”联合综合治疗原则提供临床依据。

 

在降尿酸的对症处理基础上,结合亚太痛风联盟高尿酸血症与痛风管理中心(HGMC)关于痛风、高尿酸血症新型的诊断、治疗研究项目和理念以及我院特色治疗技术:中医微创可视针刀镜下尿酸盐结晶清除融解术,通过关节腔内冲洗剔除尿酸盐结晶,清理滑膜,能够有效达到关节腔内清理、腔外循经松解,改善患者疼痛病情,避免尿酸盐进一步沉积到肾脏。

 

与此同时,结合中医肾脏代谢调理,促进肾脏的尿酸代谢功能,辅以痛风慢病管理体系,综合修复肾脏功能,起到保肾作用。